这场辩论太精彩！赶紧来学习！
日前，2020中国高血压年会的辩论会场热火朝天，各位专家神仙打架，各抒己见。接下来让我们看看，各位专家对“糖尿病患者心血管病一级预防，是否需要二甲双胍”有什么独到的见解。今天辩论的主席是来自广东省人民医院的陈鲁原教授，四位辩手分别是：河北省人民医院郭艺芳教授、复旦大学华山医院李勇教授、北京大学人民医院刘靖教授和中国医学科学院阜外医院巩秋红教授。
二甲双胍是否是糖尿病患者心血管一级预防的必需药物？
正方观点：糖尿病患者心血管疾病（CVD）一级预防需要二甲双胍
-
北京大学人民医院 刘靖教授
-
中国医学科学院阜外医院 巩秋红教授
反方观点：糖尿病患者CVD一级预防不需要二甲双胍
-
河北省人民医院 郭艺芳教授
-
复旦大学华山医院 李勇教授
刘靖教授：
证据+机制，力证二甲双胍心血管获益
第一个登场的是正方一辩，北京大学人民医院心内科的刘靖教授。
刘靖教授指出，近年来新型降糖药的问世，为糖尿病患者带来巨大的福音和希望，但是所有新型降糖药的随机对照试验（RCT）都是基于二甲双胍和生活方式干预的基础上完成的，因此从临床证据的角度考量——二甲双胍仍然是糖尿病患者降糖及CVD一级预防的基石。
刘靖教授从二甲双胍的心血管获益证据及获益机制两方面展开论述。
论点1：UKPDS研究证实，二甲双胍心血管获益明确
UKPDS（UK Prospective Diatbetes Study Group）是一个堪称里程碑式的研究，入选的是新发、新诊断的无明确心血管疾病及危险因素的糖尿病患者，分为血糖≤6mmol/L（饮食可控制）患者及空腹血糖＞6mmol/L患者，其中血糖处于6-15mmol/L的患者被进一步分组为饮食干预组及活性药物干预组（磺脲类、胰岛素、二甲双胍），而血糖未控制且血糖＞15mmol/L的患者则直接进行活性药物干预（磺脲类、胰岛素、二甲双胍）。
针对UKPDS研究及延长期随访的结果表明，二甲双胍能降低（近期/远期）糖尿病相关的结局（大血管事件及微血管事件）32%/21%；能降低（近期/远期）微血管病变29%/16%；能降低（近期/远期）心梗39%/33%；能降低（近期/远期）全因死亡36%/27%均有统计学差异.
而2016发表的meta分析了二甲双胍治疗与安慰剂及饮食控制对全因死亡心血管死亡及心血管发生事件的影响，结果发现不管是严格的RCT研究还是观察性研究二甲双胍对糖尿病患者CVD一级预防的获益都具有高度的一致性（图3）。
论点2：降糖、减重、改善
，二甲双胍多重机制保护心血管
二甲双胍可以通过AMP依赖的蛋白激酶（AMPK）、磷脂酰肌醇激酶/蛋白激酶B（PI3K/AKT）、纤溶酶原激活物抑制物1型（PAI-1）途径，改善脂代谢、缓解氧化应激、改善缺血区能量代谢、降低心梗面积、改善周围血流灌注等方面进行心肌保护作用。
对没有糖尿病或处在糖尿病前期的患者，二甲双胍具有明确的减重作用。研究显示，没有糖尿病的肥胖患者在服用二甲双胍后，体重较对照组明显下降（P=0.001），且患者胰岛素抵抗程度越高，患者体重下降越明显。
此外，二甲双胍能促进GLP-1的分泌。近年来发现GLP-1能在增加胰岛素释放的同时，抑制胰高血糖素的释放，降低血糖水平。
在最新的2019年美国心脏病学会科学年会（ACC）一级预防指南中特别推荐，对于糖尿病患者，应在生活方式干预及二甲双胍治疗的基础上再考虑使用其他具有心血管保护效应的降糖药物。
由此可见，二甲双胍长期治疗除降糖外、还能减重、改善LDL-C等心血管危险因素，并减少心梗等心血管事件，因而可以用于心血管病的一级预防！
刘靖教授例举了二甲双胍在糖尿病患者心血管病一级预防的证据、阐述了其心血管获益的可能机制。接下来我们有请乙方的一辩河北省人民医院郭艺芳教授来为大家带来乙方的观点。
郭艺芳教授：
新型降糖药PK二甲双胍——各个击破
郭艺芳教授开门见山的指出
论点1：新型降糖药，临床证据充足！
自2016年起钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂（SGLT-2i）和胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）陆续被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于合并心血管危险因素或心血管疾病的成人糖尿病患者。
从RCT证据上看，两类新药的受试者均包括了一级预防人群，如：
-
LEADER研究受试者为合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASVCD）或心血管高危因素的2型糖尿病患者；
-
SUSTAIN-6研究中60岁以上的2型糖尿病患者也包含了相当比例的一级预防人群；
-
CANVAS研究与DECLARE-TIMI58研究受试者均涵盖了一级预防人群（合并ASCVD高危因素的T2DM患者）；
-
REWIND研究者60岁以上受试者的纳入标准是合并≥2个ASCVD危险因素……
因此从临床证据上而言二甲双胍和两个临床新药是天壤之别。正方对二甲双胍如此不舍是因为恋旧吗？不接受两类新药，有仇否？
正方坚守二甲双胍的理由还有：
论点2：各大指南推荐二甲双胍，并非因心血管保护作用！
正方提到：各大指南都推荐二甲双胍为一线降糖药，其实是因为二甲双胍降糖效果肯定、低血糖风险小、不良反应少、价格适中，并非因为二甲双胍具有心血管保护作用！并且，各大指南更新也肯定了新型降糖药的心血管保护作用，如：
-
2019年AACE/ACE颁布2型糖尿病治疗流程图，对二甲双胍、SGLT-2i、GLP -1RA做出同等力度的推荐；
-
2019年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南推荐ASCVD患者及其高危人群将SGLT-2i与GLP-1RA作为一线降糖药物；
-
2019ADA/EASD更新T2DM血糖管理专家共识，为降低2型糖尿病患者CVD事件风险，减少心衰住院与心血管死亡及慢性肾脏病（CKD）进展，应更为积极的应用SGLT-2i或GLP-1RA，无需考虑患者基线HbA1c水平以及血糖控制目标；
-
2020ADA诊疗目标：建议确诊ASCVD、心衰、CVD患者以及具有这些疾病的高危因素的糖尿病患者更为积极的应用SGLT-2i与GLP-1RA，已接受二甲双胍治疗的ASCVD患者无论血糖水平如何，均可联合应用SGLT-2i或GLP-1RA。
注：AACE：美国临床内分泌医师协会；ADA：美国糖尿病协会；ESC：欧洲心脏病学会；EASD：欧洲糖尿病研究协会。
AACE/ACE、ADA指南是降糖指南，着眼于降糖；ESC/EASD是糖尿病与CVD指南，更注重心血管保护。
郭艺芳教授总结：如果你只追求降糖，请选择二甲双胍；如果你追求在降糖的同时预防ASCVD，请选择经临床研究证实有效的SGLT-2i与GLP-1RA！
我们必须尊重证据，破旧立新，不打破旧格局、不拥抱新时代就不能给2型糖尿病患者带来更多生的希望！
郭教授慷慨激昂的演讲给甲方的辩论增加了难度，难道二甲双胍一点心血管保护作用都没有吗？难道我们要彻底将它否定掉吗？内分泌强调二甲双胍的降糖作用，使用新型降糖药对心血管进行保护作用需要与二甲双胍联用，郭教授宣称要打破该结局。
接下来我们看甲方二辩来自中国医学科学院阜外医院内分泌与心血管的巩秋红教授如何来辩驳他的观点。
巩秋红教授：
二甲双胍基石地位不可动摇
正方二辩巩秋红教授从4个方面进行阐述：
巩秋红教授指出，UKPDS重新定义了2型糖尿病治疗策略，明确二甲双胍的降糖、减重、低血糖风险低可能降低心血管风险死亡风险的作用。奠定了二甲双胍在糖尿病治疗中的一线药物。而REACH研究也从侧面印证了二甲双胍的心血管保护作用。REACH研究的糖尿病亚组分析：根据是否使用二甲双胍将糖尿病患者分为两组，结果提示两年二甲双胍组全因死亡风险下降24%，心血管死亡下降21%，均有明显统计学意义（图5）。
所有已发表CVOT的对照组均为安慰剂或磺脲类药物，因此我们并不能得出新型降糖药物的心血管保护作用一定优于二甲双胍的结论！无论是中国还是国外的指南都将二甲双胍作为首选一线用药。之后再根据患者的ASCVD以及肾脏的情况，再选用其他心血管保护作用。
最后巩秋红教授总结：临床研究及meta分析结果支持二甲双胍可降低心血管事件和死亡风险，当前缺乏头对头对比其他药物与二甲双胍心血管获益的证据，2020ADA指南仍推荐二甲双胍为首选一线用药。
巩教授温柔而有力地进行了反击，思维严谨，接下来我们期待一下乙方二辩，来自复旦大学华山医院心脏科李勇教授的精彩演讲。
李勇教授：
缺乏严谨的临床试验证据证明其心血管保护作用！
刘教授和巩教授的观点十分一致，都是基于UKPDS的研究结果认为60多年来二甲双胍一级预防的地位不可动摇，我们应该明白：UKPDS研究不是一个为了验证二甲双胍能否降低糖尿病患者心血管风险而设计的，不是一个随机对照研究，其药物治疗是磺脲类、胰岛素以及二甲双胍，得出的结论证据不强。
除了UKPDS中少得可怜的信息以外，二甲双胍并没有完成过任何RCT结果支持它对糖尿病患者具有心血管疾病一级预防的作用。
刘教授和巩教授反复提到的支持二甲双胍心血管保护的荟萃分析结果，其中唯二的RCT是SPREAD以及HOME研究，然而，这两个RCT分别是二甲双胍与磺脲类（SPREAD）或胰岛素治疗基础上的安慰剂（HOME）作比较，更重要的是，或许刘教授和巩教授没有来得及看清楚，SPREAD和HOME都是在糖尿病合并冠心病患者中完成的心血管疾病二级预防试验，而并非一级预防。而REACH研究是一个回顾性注册研究，不是一个前瞻性RCT研究。而且，出于亚组分析的结果显示，对于合并动脉粥样硬化血栓形成的糖尿病患者（二级预防），二甲双胍治疗降低全因死亡率。尽管如此，二甲双胍在糖尿病患者心血管疾病一级预防方面仍然毫无建树。刘教授认为二甲双胍可以降糖，减少新发糖尿病，因为糖尿病是冠心病等危症，所以，二甲双胍应能够获得心血管疾病一级预防效果。如果真是如此，那么阿卡波糖、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4）和吡格列酮是不是均可被认为有心血管保护作用？为什么不能同样列作心血管疾病一级预防的用药呢？降糖作用就是心血管保护吗？ACCORD研究明确否定了这个结论。另外，60年用药历史悠久就一定是不可或缺的好药吗？那胰岛素历史已逾100年，岂不是更好？是不是胰岛素也应该用于心血管病一级预防呢？李勇教授表明观点：我完全同意郭教授的意见，糖尿病患者CVD一级预防不需要二甲双胍。二甲双胍，已经为人类健康尽职尽力了。就糖尿病患者预防心血管疾病而言，它老人家可以歇着啦！李教授的逻辑推理辩论让人印象深刻，接下来大家可以进行自由辩论，真理越辩越明，公说公有理婆说婆有理，接下来进入自由辩论。
刘靖教授对反方的质疑做了一个小小的回应：
最后，刘靖教授特别强调：在片头的幻灯片中已经明确显示，UKPDS的设计是一项随机对照试验，包括其中肥胖的2型糖尿病患者接受二甲双胍也是和单纯饮食控制进行的随机对照，而并非郭教授、李教授所言是子研究，这才是对临床试验的正确理解。
郭艺芳教授以研究结果进一步总结：
SGLT-2i的CVOT亚组分析显示：使用二甲双胍组和未使用二甲双胍组的心血管获益都相同，因此不能说这些心血管获益是在二甲双胍的基础上取得的。
巩教授十分注重UKPDS十年的结果，但值得注意的是UKPDS根本不是真正的RCT研究，十年后只剩100多例患者使用二甲双胍，且前五年是门诊随访，后五年是信件随访，其数据含金量值得怀疑。
巩秋红教授总结陈词：
UKPDS的确不是RCT，但也不存在与二甲双胍头对头的研究证实其心血管的保护作用。
最后用温庭筠的两句诗来总结陈词——
“一曲深红蒙曲尘，天生旧物不如新”
希望各位专家教授不要有这样的想法。
李勇教授最后表示：
科学研究不能一步达到真理，科學研究只是让我们不断地接近真相。
固守陈规显然不是科学的态度，因此60多年反复研究的历史，我们也有新型药物的证据，都是十分严谨的与安慰剂作对照得出来的结论。
双方二辩都用古诗词结束了我们的辩论。四位辩手对自己的立场都十分的坚定，建议刘教授可以到长城会议继续进行辩论，让更多人能够了解，感谢四位辩手的精彩演出，我们获益良多，就此这场辩论会画上了一个圆满的句号！
刘靖 教授
北京大学人民医院心内科主任医师，高血压专业负责人，研究生导师。现为欧洲心脏病学会（ESC）高血压委员会、欧洲高血压学会（ESH）血压监测工作组及中华医学会心血管病分会（CSC）预防管理学组委员；中国高血压联盟（CHL）理事兼副秘书长；中国医师协会高血压专业委员会学科建设工作组副组长，代谢学组委员；中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常务委员；中国老年学与老年医学学会心血管病分会委员。
郭艺芳教授
郭艺芳，博士研究生导师，现任河北省人民医院副院长。兼任中国医师协会心血管内科医师分会常委、中国医师协会高血压专业委员会常委、中华医学会老年医学分会委员、中华预防医学会心血管病预防与控制分会常委、中国老年医学会高血压分会副会长、中国高血压联盟常务理事、河北省医学会老年医学分会主任委员、河北省医师协会高血压专业医师分会主任委员、河北省预防医学会心血管病分会候任主委等职。以及《中华内科杂志》、《中华老年医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华全科医师杂志》编委，《中华高血压杂志》与《中国心血管杂志》常务编委。
李勇教授
复旦大学医学院内科学教授、复旦大学附属华山医院内科学（心血管病学）主任医师、复旦大学博士研究生导师、复旦大学附属华山医院心内科副主任，华山医院心血管研究室主任。中国国家心血管病专家委员会委员、中国高血压联盟副主席、中华医学会心血管病分会高血压学组委员、中国医师协会高血压专业委员会常务委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员、中国医师协会动脉粥样硬化工作委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员、上海医学会心血管病学会委员，高血压学组组长、Fellow，European Society of Cardiology（FESC，欧洲心脏病学会专家成员）。
本文首发：医学界心血管频道
审稿专家：刘靖教授、郭艺芳教授、李勇教授
本文校对：辣酱
本文作者：2020中国高血压年会报道小组——salen
责任编辑：泡芙
联系电话：0518—85520077