(一)、主、客观资料:
1、一般资料:
陆某某,女,74岁
2、发病时间:2019年03月25日
入院时间:2019年04月08日
3、现病史:
2019年03月25日于家中无明显诱因出现言语不能,右侧肢体活动不利,急诊MRI提示“左侧基底节区脑梗死,左侧颈内动脉闭塞,右侧大脑中动脉闭塞”。
4、临床诊断:脑梗死
5、康复经过:
既往在中医院有康复治疗史,主要治疗措施(物理治疗、Motomed、针灸)
6、既往史:
1993年车祸致双侧膝关节未能完全伸直,高血压病史10余年,“冠心病”病史6年,房颤,糖尿病史多年。否认“结核、肝炎、伤寒等传染病史”,否认药物过敏史。
7、家庭环境:
与丈夫同住,家住1楼,地面平坦。卧室至室外卫生间距离10米,卫生间马桶,淋浴。
8、兴趣爱好:看电视、聊天、针线活
9、入院功能水平:
一人辅助下坐站、大量辅助下床椅转移、日常生活部分自理(准备进食、洗漱)
10、康复期望值:步行及生活自理
11、入院观察:
家属搀扶下步行至床边坐下(下肢有支撑及摆动);躯干前屈(髂腰肌紧张、腰背肌肌力不足)。
(三)、诊断:
1、临床诊断:脑梗死
2、康复诊断:
2.1不能独立床椅转移
2.2不能有效移动(轮椅驱动、步行)
2.3日常生活不能完全自理(除准备下进食、洗漱、大小便可控)
(四)、康复目标:
长期目标(两个月):
独立扶单拐室外步行10米去卫生间
日常生活完全自理
分析完成长期目标的依据:
右侧下肢屈髋肌肌力3-级,股四头肌肌力4级,有效支撑及摆动
认知正常
室外地面平坦
(五)、康复计划:
二、中期评估
功能进步
(四)、康复治疗:
1、扶拐技巧学习
2、小腿三头肌牵伸
3、呼吸功能训练(贯穿始终)
处方:
患者通过使用呼吸训练器训练吸气肌;
频率,时间:20min/次,1次/天;
目的(原理):吸气肌训练,增强膈肌肌力,增强呼吸功能及核心肌肉。
4、单腿支撑迈步训练
处方
姿势监控下,站立位右腿支撑,左腿迈步训练;
频率,时间:20min/次,1次/天;
目的(原理):实时监控,实时调整,防止代偿,激活下肢伸肌,训练站立平衡。
5、步态训练
处方:
频率,时间:15min/次,1次/天;
目的(原理):姿势监控下,实时调整姿势,双侧对称步行,长时间增加患者心肺耐力。
四、总结
1、步行是人类固有的功能性活动方式之一。
2、姿势控制可促进神经肌肉反应,增强运动过程中肢体的控制能力,结合治疗师手法促进,引导患者按照正常的运动模式运动。
3、姿势控制训练可激活相应的肌肉,防止其他肌肉代偿。